第07:2019年南湖院区第四期临床病例讨论会摘编
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2019年06月06日 星期四 出版 上一期  下一期
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2019年南湖院区第四期临床病例讨论会摘编
  主持人:第一神经外科病房 / 刘云会 于宏伟

  病例摘要

  患者女,65岁,以“脑动脉瘤介入术后意识不清45天”为主诉入院。

  现病史:患者45天前跳广场舞时突发头痛,伴恶心呕吐,当时即意识不清,呼之不应。于当地医院就诊行头CT检查,头CT示右侧脑出血破入脑室。急诊行右侧颅骨钻孔引流术。脑血管DSA示右大?#38498;?#21160;脉动脉瘤。当日行大?#38498;?#21160;脉瘤介入栓塞术。次日?#24202;?#22836;CT示积血破入左侧脑室,再次行左侧颅骨钻孔引流术。术后患者意识模糊,保守治疗。今为求进一步诊治?#27425;?#38498;,病来意识不清,无发热及抽搐,二便不能自理。

  既往史:既往高血压病史5年,最高时血压160/100mmHg,自服阿司匹林药物控制,效果?#24739;选?#21542;认冠心病及糖尿病病史。否认结核病史。

  入院查体:T:36.6℃,HR:54次/分,R:18次/分,BP:148/74mmHg,SpO2:98%。营养中等,发育良好,平车推入病房。神志不清,呼之不应,双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射迟钝,耳鼻腔无异常分泌物,口唇无发绀。?#40763;浚?),气管居?#23567;?#21548;诊双肺呼吸音粗糙,心腹未见明显异常。双上肢刺激无反应,双下肢肌力2级,肌张力正常。双巴氏征(+)。

  辅助检查:头CT(外院)显示动脉瘤术后改变,脑室扩张。血常规、凝血、肝肾功能等化验均在正常范围内。

  初步诊断:颅内动脉瘤栓塞术后,脑积水。

  诊治经过:患者入院后行腰穿测压略高于正常,脑脊液常规,生化等化验结果均在正常范围内。行腰大池引流后神志?#21050;?#26377;好转,遂行全麻下脑室?#39592;?#20998;流手术。术后?#24202;?#22836;CT查看分流管位置良好。一周后脑室有所缩小。术后23天,意识明?#38498;?#36716;,眼球可随声音方向转动。出院前再次?#24202;?#22836;CT,横向对比四张头CT图,术前,术后,术后一周,出院前。可发现脑室逐渐缩小,提示病情正在好转。顺利出院。

  随访结果:出院一年后,患者神志清楚,可自主活动,生活可自理。

  讨 论

  第一神经外科病房 于宏伟副教授(主持人)

  提出问题,患者入院后应该思考?#27169;?#37492;别诊断,治疗方案,预后如何?

  放射科 丁长伟副教授

  结合病史,该病人最初?#27425;?#38498;的CT检查图像符合脑积水、间质性脑水肿表现。间质性脑水肿是脑积水时脑脊液通过室管膜渗透到脑室周围形成?#27169;?#20026;急性期梗阻性脑积水?#33322;?#33041;?#24050;?#21147;的代偿性改变,提示其病因可能为近期出现的颅内压增高。蛛网膜下腔出血病人由于脑脊液循环不畅或蛛网膜颗粒的吸收功能障碍可形成脑积水。

  干诊科 白小涓教授 

  该患既往有高血压史,动态发病,影像学诊断脑出血、脑动脉瘤,在当地医院行外科处理。入院时患者意识模糊,昏迷指数评估GCS7分左右,属于中重度昏迷,考虑后遗症期。现在老年?#22235;?#21330;中高发,特点是患病率高,死亡率高,再发率高,致残率高,应重视脑卒中的一级预防,特别是血压的管理。出血早期内科主要以生命体征维护,控制血压、血糖为主,降低脑压以及全身护理。外科急性期以降颅压,清除血肿,动脉瘤栓塞或夹闭为主。以目前病人病情,暂认为?#25163;?#29289;?#21050;?#20869;科治疗应做好三管(气管,胃管,尿管)的护理,注意生命及营养支持。

  第一神经内科病房 冯娟教授 

  患者为蛛网膜下腔出血动脉瘤术后,术后意识一直未恢复,考虑引起意识障碍可能的病因有:1.急性梗阻性脑积水或继发?#26376;?#24615;脑积水,包括正常颅压脑积水。2.广泛蛛网膜下腔出血引起的血管痉挛,若血管痉挛?#29616;兀部?#20986;现意识障碍。3.不除外继发脑部缺血性损伤,甚至累及脑干,?#37096;?#23548;致意识障碍。建议应该完善头部MRI+DWI检查,腰穿测颅压,进一步评价脑部情况。  

  第二神经外科病房 关俊宏教授 

  该患为蛛网膜下腔出血,动脉瘤介入栓塞术后,脑室外引流术后,引起意识障碍最常见的病因还应考虑脑积水,应对比术前术后CT片上脑室大小的变化,判断有无脑?#21307;?#34892;性的扩张。

  第一神经外科病房 于宏伟副教授(主持人) 

  面对老年认知障碍的患者我们如何鉴别其病因,如何针对病因进行?#20302;持?#30103;?

  第三神经内科病房 佡剑非教授 

  该患者出现正常颅压脑积水的三主征,认知障碍,步态不稳,尿失禁,头部CT片表现明显的脑室周围间质水肿,从临床表现及头CT影像诊断正常颅压脑积水成立。一般先进行腰穿脑脊液放液试验,腰穿放脑脊液30-50毫升,观察24小时如果症状明显改善,可行脑室?#39592;?#20998;流术。本例患者应用腰大池引流进行评估,说明术者对诊断和手术适应症把握?#26082;贰?#35813;病的鉴别诊断需与其他引起痴呆的疾病相鉴别,如阿尔茨海默病,该病起病隐袭,早期以情景记忆障碍为主,晚期可出现步态异常和尿失禁,头部影像检查提示脑萎缩,尤其是海马萎缩。

  第一神经内科病房 张鸿教授

  结合这个患者的病史,如果出现认知功能障碍,首先应该除外有无正常颅压脑积水,慢性硬膜下积液等情况。另外应当除外血管性痴呆,?#28909;?#22810;梗塞性痴呆及关键部位梗死性痴呆等。临床上痴呆原因很多,如神经?#20302;?#21464;?#32422;?#30149;,如阿尔茨海默病,lewy小体痴呆等。还要考虑代谢?#38498;透?#26579;性因素所致痴呆,如艾滋病,?#33539;荆琕B12缺乏,?#20934;?#30456;关痴呆。对于痴呆患者应该注意筛查甲功,贫血系列,?#33539;?#21450;艾滋病抗体等指标,筛查出可以临床干预的可逆性痴呆予以治疗。

  第一神经内科病房 冯娟教授 

  痴呆的患者,应该根据痴呆的进展速度进行分类鉴别。进展缓慢的痴呆,病因考虑神经变?#32422;?#30149;更常见,病程进展可达数年。如果病人为快速进?#26775;?#25968;月)的痴呆,疾病谱考?#24378;?#33021;包括感染,免疫,内分泌,中毒,变性病及血管病,也要注意医源性痴呆,如蛛网膜下腔出血后正常颅压脑积水,这类痴呆大多数是可以干预治疗的。

  第二神经外科病房 关俊宏教授

  发病时检查CT很必要,了解脑积水的发生时间,进而分析病因。CT示脑室周围低密度影,间质性水肿,提示急性脑积水。

  脑积水的外科治疗经验:首先明确手术适应症,排除如阿尔茨海默病等其他原因引起的意识障碍后,严格要求做腰穿放液或腰大池引流进行术前评估,评估前后,给患者进行录像,对比其神志?#21050;?#27493;态等体征,如明确有改善,排除其他鉴别诊断和禁忌症,建议手术治疗。

  病例总结

  第一神经外科病房 刘云会教授(主持人)

  脑积水引起的认知障碍的治疗值得多学科共同探讨和学习。正常压力性脑积水约占认知障碍的老年患者中的百分之十。这些病例绝大多数可通过外科治疗达到治愈的效果,可见外科干预的必要性。对正常颅压脑积水的诊治,我院积累了丰富的临床工作经验,现致力于建立全国性的云平台,以帮助更多的脑积水病人得到及时和精准的治疗,体现盛京医院作为公立大医院的社会担当。

  第一神经外科病房 / 刘云会 于宏伟 笪祖科 医务部 / 李宁 刘珊 赵冬妮

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