第11:2019年南湖院區第11期臨床病例討論會摘編
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2020年01月16日 星期四 出版 上一期  下一期
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2019年南湖院區第11期臨床病例討論會摘編
聽力學檢查(圖1,2):左耳傳導性聾,平坦型鼓室圖最常見于中耳炎性疾病
電子鼓面像(圖3,4):左鼓膜完整,局部稍隆起,標志不清。右鼓膜未見異常
圖5:MR,T1軸位
圖6:MR,T1軸位增強
  主持人:耳科病房 / 王大力副教授

  病歷摘要

  患者,女,44歲。以“左側面部不適3年,左側面癱1年,加重3個月”為主訴入院。

  現病史:患者3年前出現左側面部不適,偶有抽搐感,就診于當地醫院口腔科,行專科檢查后未發現明確異常。1年前患者出現左側面癱,就診于當地醫院中醫科,給予針灸治療,未有好轉;后就診于外院神經內科,診斷為“周圍性面癱”,給予激素和營養神經藥物治療,面癱無改善。3個月前左側面癱進一步加重,并出現眩暈,左耳聽力似乎較右側稍差,無耳流膿,遂就診于我院耳鼻喉科門診。

  入院查體:一般狀態良好,生命體征平穩,神清語明,心肺聽診未及異常。

  專科查體:左側額紋消失,眉毛不能上抬;左眼瞼閉合不全(露白1mm);左側鼻唇溝變淺;左側面部麻木感,咬合無力,露齒運動時嘴角向右側偏斜;面癱H-B評級:IV級。雙耳廓及外耳道正常,左鼓膜無穿孔,標志不清;右鼓膜完整,標志清。鼻及咽喉檢查無異常。

  輔助檢查:圖1,2(聽力學檢查) 圖3,4(電子鼓面像)

  入院診斷:左周圍性面神經麻痹,左中耳占位,左面神經腫瘤

  診治經過:入院后完善各項檢查,影像檢查中耳三維CT:中耳占位,中耳增強MRI:考慮面神經腫瘤。后行面神經腫瘤切除,完壁式乳突切除術,左側面神經移植術(腓腸神經橋接)。術后病理是面神經纖維瘤,患者術后面癱較前明顯改善,六個月后隨診。

  討 論

  耳科病房 王大力副教授(主持人)

  該患者左面神經麻痹,診斷明確,面神經麻痹在臨床上并不少見,常見有貝爾面癱,耳帶狀皰疹面癱,外傷性面癱,中耳炎并發面癱,神經性面癱等,神經內科和中醫科也常常是患者就醫的首診科室。現請相關科室專家一起探討該患者的診斷及治療方案。

  第一神經內科病房 張鴻教授

  神經內科主要涉及定位診斷和定性診斷。該患的主要表現:左側額紋消失,眉毛不能上抬;左眼瞼閉合不全;左側鼻唇溝變淺;露齒運動時嘴角向右側偏斜。符合左側周圍性面癱的表現,考慮是面神經下運動神經元損傷,即面神經核及其發出的面神經損傷致周圍性面癱。同時伴聽力受損,因面神經核位于腦橋,發出面神經后在延髓腦橋交界處出顱,與聽神經伴行,一起進入內耳孔,在內聽道底部走行,然后面神經進入面神經管,如果在內聽道走行過程中有腫瘤、炎癥、外傷等,可能同時導致面神經和聽神經損傷。面神經炎一般急性起病,可能與病毒感染(如皰疹)有關,一般數天達高峰。如果是慢性起病,則病因可能為腫瘤占位等。該患者是慢性起病,不符合面神經炎,需要除外占位病變。

  中醫科 陳蘇寧教授

  中醫科針灸治療面癱適用于各種疾病引起的面神經炎,例如腦血栓腦出血的急性期過后的面神經損傷。對于中樞性面癱還是周圍性面癱,針灸治療的效果都不錯。但針灸治療前,首先應該明確診斷面癱的性質和病因,如果是腫瘤引起的針灸效果就不理想。

  放射科 丁長偉副教授

  中耳三維CT:左側的中耳、乳突不含氣,存在中耳乳突炎,乳突氣化良好、骨壁增厚不明顯,不是慢性炎癥。看到聽骨鏈向外移位,提示有占位性病變的可能,首先考慮面神經腫瘤。鑒別診斷:1. 膽脂瘤,聽小骨常常有破壞,而該患的聽小骨破壞比較輕微,膽脂瘤的骨破壞往往是比較局限性的膨脹性破壞,病變部位多位于上鼓室,鼓竇,而本例是沿著面神經管走行區由前內向后外、下廣泛破壞,最前端面神經膝狀神經節不規則的膨大變形移位,水平段、垂直段都有骨質破壞,莖乳孔擴大,并在腮腺區也形成較低密度腫塊。2. 中耳癌,其多發生在慢性中耳炎基礎上的老年患者。3. 化學感受器瘤,常常伴隨骨破壞出現死骨,該患的骨破壞未見明顯死骨。該患增強MRI(圖5,6):病灶呈稍長T1稍長T2信號、明顯強化,并見多發無強化囊變區,病灶位于面神經走行區,由前內向后外、下走行,達腮腺區,呈臘腸樣形態。符合面神經腫瘤。磁共振鑒別診斷:1. 中耳膽脂瘤,內部不強化,邊緣可出現環形強化;2. 中耳癌,病變不沿面神經走行;3. 化學感受器瘤,應該殘留死骨。總體上支持面神經起源的沿面神經管走行的腫瘤。

  耳科病房 王大力副教授(主持人)

  入院后通過中耳三維CT檢查,提示中耳占位。結合中耳增強磁共振及前期的治療經過,患者中耳占位面神經源性腫瘤診斷基本明確,術前診斷為左周圍性面神經麻痹,H-B評級:IV級,左中耳占位,左面神經腫瘤。手術術式為面神經腫瘤切除,完壁式乳突切除術,左側面神經移植術(腓腸神經橋接)。術中探查見腫瘤區域血運豐富,易出血,腫瘤下緣已累及腮腺,找到面神經的主干,未累及面部分支,完整切除病變,因面神經缺損嚴重,取同側腓腸神經與面神經上下斷端吻合,本術式保持外耳道后壁的完整性,有益于患者日后耳道功能的保留。術后病理是面神經纖維瘤,術后患者面癱明顯改善。

  病例總結

  耳科病房 王大力副教授(主持人)

  面神經是人體居于骨管中最長的腦神經,也是最容易發生麻痹的神經,引起面癱的病因也很多,遇到面神經麻痹的病人應全方位考慮,面神經腫瘤為少見疾病,早期常無明顯表現和癥狀,容易誤診、漏診。因此,多學科會診有利于面癱病人盡早確診治療。

  耳科病房 / 王大力 田媛 醫務部 / 李寧 趙冬妮 劉笑默

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